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宏信独家
JCI第六版十大扣分项

JCI网站上发布的最新一期JCInsight Newsletter中公开了《2018年医院和学术医学中心初审和三年复审的十大审查结果》(原文名称:《2018 Top 10 Findings Hospital and AMC Programs Initial and Triennial Surveys》)。这是JCI针对2018年1月1日至2018年12月31日参加认证医疗机构(包括初次与三年复审共230次审查)的扣分项进行统计后得出的结果。


对于JCI认证医疗机构来说,这是最具挑战的十项内容,以下是十大扣分项的具体说明,宏信医管提醒医疗机构加大对于相关内容的关注。

排序

章节

标准/测量要素

频率

测量要素内容

1

FMS

FMS.41

103

医院制定相应计划,提供安全的物理设施。(见AOP.5.3#1AOP.6.31

2

SQE

SQE.11#3

58

使用客观的、循证的信息对医疗人员临床结果的数据和信息进行审查,用于外部基准比较。

3

PCI

PCI.7#5

52

清洁和灭菌物品妥善存放在指定的储存区域,该储存区域清洁、干燥、防尘、防湿和温度适当。(ACC.6)

4

IPSG

IPSG.2.11

51

医院定义各种临床诊断检查的危急值。

5

FMS

FMS.76

49

该计划包含发生火灾和非火灾紧急事件时,从医院设施中安全撤离。

6

COP

COP.3.2#2

48

根据医院服务的患者人群需要,用于复苏的医疗设备以及用于基本和生命支持的药物是标准化的。(ASC.3#3)

7

PCI

PCI.5#4

47

医院实施相关的策略、教育和循证活动,降低流程中的感染风险。(见AOP.5.3#2AOP.5.3.1#1MMU.5#1#3, PCI.7#1

8

PCI

PCI.7#1

46

医院遵守灭菌技术的专业实践指南,选择适用于需灭菌情形、器械和设备的灭菌技术,进行灭菌。(见PCI.5#3#4

9

FMS

FMS.51

44

确定有害物质和废弃物存放的类型、位置和数量,并且对医院内现存所有有害物质和废弃物编制一份完整的清单。(见AOP.5.61

10

IPSG

IPSG.1#1

42

同时使用两种方式识别患者身分,但不包含患者的房间号和医院特定位置。(见MMU.5.2#4, MOI.9#2

统计结果显示,FMS章节和PCI章节是扣分最多的两个章节,宏信医管针对FMS、PCI的扣分项提出以下建议:

FMS缺失部分

FMS.4#1安全保卫。此项是各医疗机构评审时最容易被扣分之处,但凡一片磁砖破损或门禁区域未上锁(例如,药材/卫材/废弃物存放区域)等小细节,均会造成扣分。所以,医疗机构应该制定完善的标准作业程序,并且定期进行内部查检,确保硬件完善。此外,部分医疗机构除了参与JCI评审之外,亦参与德国莱茵TV-SQS healthcare 医疗服务质量管理体系认证,其中4.1.7条文中亦提到内部审查机制。宏信医管建议医疗机构将各个评审结合,使之内化,将日常管理表格化,并且藉由委员会定期追踪,确保问题被解决,藉此也能融入日常工作中。

FMS.5#1有害物质管理。此项的难点在于所有化学品应该都具备有《全球化学品统一分类和标签制度》(Globally Harmonized System of Classification and Labeling of Chemicals,简称GHS)和化学安全数据表(Safety Data Sheet,简称SDS),就算该物质无危害性均应该有上述二者数据。宏信医管建议医疗机构依据国家标准GB15258-2009化学品安全卷标编写规范进行全院化学品管理。

FMS.7#6消防安全。此项的困难点在于消防减灾设施遍布全院,因此稍有不注意,就会造成缺失项目。宏信医管建议医疗机构应该提前规划特殊区域的病人撤离,例如术中发生火灾,病患的撤离方式与路径,现场是否配备有足够的推床、小氧钢瓶等设备。

PCI缺失部分

PCI.7#5 清洁和灭菌物品存放。多数医疗机构在准备JCI时均会碰到温湿度控制问题,因为库房以外区域的温湿度是较难控制的部分。宏信医管在此提供以下建议,首先建议在库房安装具备温湿度调节的空调系统,确保温湿度随时被管控。库房以外区域则建议需做好监控管理,尤其是无菌品存放,应有独立的仓库或者柜子予以存放,存放区域需要具备温湿度监控设备,并定期安排设备检查和校正,确保环境皆在可控制范围。

PCI.5#4 感染控制。宏信医管提醒医疗机构加强全院的感染控制风险评估,依据医院弱项进行补强。宏信医管建议医疗机构需要撰写感染控制手册,该手册内容应整理国家最新相关法规规范、各区域的感控采集监测频率、标准防护措施、防护装备使用指引、手部卫生指引、传播途径防护、员工保护、特殊疾病防护(如H7N9)等内容,形成院内指引性文件,提供全院依循。

PCI.7#1消毒灭菌方式。宏信医管建议医疗机构应该用循证的方式确认高、中、低效消毒灭菌方式,说明如下:
1. 高效消毒剂:可用于杀灭非芽孢的微生物,即可杀死细菌的繁殖体、结核菌、霉菌及病毒。常用消毒剂如:邻苯二甲醛、过氧化氢、含氯消毒液,适合用于高水平消毒。
2. 中效消毒剂:用于皮肤消毒,可用杀死细菌的繁殖体、结核菌、部份霉菌、部份亲水性病毒及亲脂性病毒,无法杀死具抗药性的芽孢细菌,常用消毒剂如:75%酒精。
3. 低效消毒剂:可用于杀死细菌的繁殖体、部份霉菌及亲脂性病毒,无法杀死芽孢细菌或亲水性病毒和具抗药性的结核杆菌及绿脓杆菌。常用消毒剂如:季铵盐类消毒剂,用于环境的物体表面消毒。

有了上述清楚定义后,依循原厂建议(可查询原厂说明书),务必落实成说明性文件,明确定义各项物品的消毒与灭菌方式。

《2018年医院和学术医学中心初审和三年复审的十大审查结果》的发布,是为了提醒医疗机构在日常管理中进行自查和改进。无论是JCI认证医疗机构还是尚未参与认证的医疗机构,都应该加强对于这些项目的重视。后续,宏信医管将持续关注JCI对于管理改善的各项建议,为医院管理者们带来最前沿的管理资讯。
上海宏信医院管理有限公司 林沛均

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